老人骨折救治 把握黃金48小時

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88歲黃老太太日前在家跌倒，左髖疼痛不太能走，急診發現左髖關節股骨頸骨折但尚未移位，醫師建議施行「骨釘內固定手術」，手術時間短、傷口也小，但家屬擔心老人家年紀大而不敢手術，先找國術館貼膏藥。

兩天後，黃老太太疼痛難耐，不能活動，再來複診。顯示，股骨頸骨折已明顯移位，只能選擇左髖半人工關節置換手術治療，家屬自責懊悔不已。

台灣老年人口逐年增加，老年人反應遲緩、肌力降低、平衡和步態功能下降，加上骨質疏鬆，骨量不足，因此老年人跌倒而導致髖部骨折很常見。

目前骨科醫師的共識一致認為，髖部骨折要接受骨折內固定手術或是半人工髖關節置換，但是須謹慎評估病人身體狀況，術後完善的醫療照護也很重要。

老人髖部骨折治療原則是儘量在48小時內接受手術，但若患者的內科疾病不穩定，則須延遲手術時間，直到狀況穩定才安排手術，但以不超過4天為宜。

年紀大並非老年髖部骨折手術的唯一風險，因年邁患者常合併多種內科疾患。病人若有心臟和肺部病史時，術前就須會診老年科和麻醉科醫師作術前評估。

手術好處能讓病人減少臥床衍生的併發症、提早活動、儘早恢復功能。同時手術治療骨折也可以讓病患減輕疼痛，得以翻身及下床活動，以預防褥瘡、肺炎及尿道感染等併發症。

台灣人口老化，老人跌倒造成髖部骨折越來越多，統計老人髖部骨折一年約1萬8千多人。

雖然老年患者大多有多種內科疾病，但目前醫療外科手術精進，麻醉技術安全，若醫師向病患及家屬詳細說明病情及預期治療後的情況，家屬應該拋棄成見與醫師密切溝通，讓病患術前接受完善的評估，降低骨折手術風險，術後安排完整的醫療照護，可大幅降低併發症和死亡率。

黃老太太來急診時為『未移位型股骨頸骨折』(黃色箭頭標示處),若及時開刀可只用骨釘固定骨折即可(圖1)

黃老太太過幾天回門診時已變成『移位型股骨頸骨折』,必須接受人工關節置換手術(圖2)

黃老太太左髖關節接受半人工髖關節置換手術治療(術後X光片)(圖3)

『未移位型股骨頸骨折』常規治療是使用骨釘固定(其他病例的X光示意圖)(圖4)

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膝關節缺血性壞死 影像檢查揪病灶

2015-04-07

圖‧文／陳彥名

60歲的黃太太左膝疼痛好幾個月，在藥局買止痛藥吃都沒有好，醫師認為是半月軟骨破裂，安排關節鏡手術清除破裂軟骨，但是術後依舊疼痛。到骨科門診就醫，初步檢查右膝有輕微積水，X光顯示為中度退化性關節炎，但在股骨內髁（讀音同顆）隱約可見一處黑影，懷疑是自發性膝關節缺血性壞死，經過更精密的核磁共振掃描檢查，確診黃太太的股骨內髁有缺血性壞死的病灶，後續安排人工膝關節置換手術治療。

黃女士左膝MRI明顯可見膝關節缺血性壞死病兆（紅圈黃箭頭標式處）。（照片提供／陳彥名）

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黃女士左膝X光隱約可見膝關節缺血性壞死病兆（紅圈黃箭頭標式處）。（照片提供／陳彥名）

骨頭缺血性壞死是指骨頭缺血喪失養分造成壞死，因而軟骨塌陷造成關節破壞，骨頭缺血性壞死最常見於髖（讀音同寬）關節的股骨頭，發生在膝關節的較少，所以有時易被忽略。臨床表現是關節腫脹、疼痛、跛行以及關節活動受限。

膝關節缺血性壞死通常發生在60歲以上的女性，大腿骨靠近膝關節內側（股骨內髁）為最容易發病的地方。自發性膝關節缺血性壞死的原因不明，可能與類固醇及外傷有關，造成骨髓內供血不足、血管循環阻塞有關。不論病因為何，如果沒有及早確診並接受治療，就有可能會發展成嚴重的退化性骨關節炎。

治療膝關節缺血性壞死時，治療的方式主要取決於病變程度及壞死範圍大小，一般可先保守治療使用止痛藥物及戴護膝保護，調整生活型態以減輕膝關節疼痛，若效果不佳，再以關節鏡手術來進行清創及鑽孔減壓手術。如果保守療法及膝關節鏡手術效果都不好，壞死面積過大或關節軟骨表面磨損嚴重，可考慮高位脛骨截骨手術治療，轉移關節面的負重重心，可以幫病人爭取延後人工關節置換的時間。若病人年紀大於60歲則以人工關節置換手術為主。

膝關節缺血性壞死不是常見的膝關節疾病，卻因為症狀與退化性關節炎相似，造成民眾四處尋訪醫師看診，民眾若有膝關節疼痛的困擾，建議諮詢專業骨科醫師詳細診察，安排相關檢驗及影像檢查，及早釐清病因。（作者為衛福部彰化醫院骨科醫師）

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保養軟骨聖品？別把「葡萄糖胺」當「補藥」

2015-03-29

文／陳彥名

退化性關節炎是關節軟骨病變，除了軟骨變薄，且有骨刺增生及關節滑膜發炎。症狀大多發生在負重的大關節，臨床以關節疼痛及活動不便為主，伴有腫脹變形及壓痛感。

隨著人口老化，退化性膝關節炎患者在骨科門診就醫的比例非常高，大部分以藥物治療配合物理復健。目前健保有給付「硫酸鹽葡萄糖胺」藥品，但須符合下列條件：60歲以上的膝關節炎病患，症狀達6個月以上，其關節Ｘ光尚未達到人工關節置換標準。每一療程3個月，如症狀有改善，須停藥3個月，每年最多使用兩個療程。

諮詢專業骨科醫師 對症下藥

如符合健保給付規範，醫師便會開立「硫酸鹽葡萄糖胺」藥品，配合消炎止痛藥物及安排物理復健來治療早期退化性膝關節炎。

近年來國人保健觀念提升，民眾常常自行購買葡萄糖胺製劑，如「維骨力」來服用，「維骨力」變成了民眾認知中的保養軟骨聖品，其實「維骨力（Viartrail-S）是商品名，不是所有含葡萄糖胺類成分的產品都叫「維骨力」。

葡萄糖胺是關節軟骨生成的成分，能增加關節滑液的黏多醣成分，可以潤滑關節緩解關節疼痛。政府將「硫酸鹽葡萄糖胺」成分的產品以「藥品」管理，另外還有「鹽酸鹽葡萄糖胺」及「不含鹽基的葡萄糖胺」等產品則是以「食品」管理。

當初「維骨力」等葡萄糖胺類產品引進國內時，對膝關節炎患者無疑是一大福音，因以前只有消炎止痛藥可以用。然而現在衛生福利部《醫學與健康期刊》的實證醫學研究顯示，葡萄糖胺類產品對於治療關節炎的疼痛及延緩軟骨磨損均無顯著療效，但也無明顯毒性及副作用，醫學文獻並不鼓勵醫師開立葡萄糖胺給予患者服用，不過目前政府仍核准適用於骨關節炎治療，也沒有禁止販售。

民眾若有膝蓋疼痛不適，勿自行購買藥物服用，建議諮詢專業骨科醫師，做好正確的診斷，才能對症下藥，預防病情惡化。

原廠藥物「維骨力(Viartril-S®)」雖有臨床研究顯示療效較消炎止痛藥好,但目前實證醫學統合分析的結果顯示「葡萄糖胺」對於治療退化性關節炎無明顯效果。

「痛風」不能喝豆漿吃豆干? 別緊張不礙事

http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/859066/print

2015-03-01

圖．文／陳彥名
痛風的成因主要有兩種，一部分為高普林食物飲食過量，造成血中尿酸過高，一部分為體質因素，使得腎臟無法排出尿酸，進而在體內堆積痛風結晶，造成關節炎。

痛風石沉積在手指關節處和腳踝處，導致關節腫脹變形。

尿酸值高的患者不一定有痛風的症狀，約有15％的人會痛風發作。痛風發作時，尿酸值也不一定高，唯有患處發現尿酸鈉結晶才能確定診斷。
每年痛風發作的機率，隨血液中尿酸濃度的升高而增加，當尿酸值高於9mg/dl時為4.9％，5年內發生痛風的機率為22％。
痛風發作以大腳趾、腳踝及膝關節出現紅、腫、熱、痛最常見，發作誘因以喝啤酒、吃海鮮、內臟等高普林食物為主，豆類反而少見，一般吃豆製品素食者也不常有痛風。
生活周遭常常會聽到愛吃豆類的爸爸自從痛風發作過之後，媽媽再也不煮豆芽菜或是豆干、豆腐；甚至本來愛喝豆漿的人，在親友耳提面命之下，再也沒喝豆漿了。痛風病人常常為了飲食上的選擇及攝取，陷入左右為難的窘境。
痛風患者一向是忌吃高普林類的食物，很多人以為豆類、香菇含高普林，不適合痛風患者吃。
但有國外醫學研究顯示，黃豆、香菇、花椰菜等高普林食物對痛風的危險性無正相關。衛生福利部《醫學與健康期刊》指出，肉類跟海產會增加痛風發作機率，但高普林的蔬菜不會增加痛風發作。此外，常喝低脂牛奶可降低痛風發作。

高普林蔬菜 不會增加痛風發作

高普林蔬菜（左）和黃豆類製品（右）不會影響痛風發生。 

要避免痛風反覆發作，就得控制飲食。內臟、海鮮、火鍋湯等食物含有高普林，與痛風發作有關，但是黃豆、香菇、蘆筍、豆苗、黃豆芽等高普林蔬菜類並不影響痛風發生率。
啤酒類的飲品會引響尿酸代謝，與痛風的發生呈正相關，應避免飲用。
尿酸值高的患者若無痛風症狀發生，飲食控制即可，不須長期藥物治療；但若出現痛風症狀，則需像高血壓、糖尿病一樣長期藥物治療。
（作者為衛福部彰化醫院骨科醫師）

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半身麻醉後要平躺 其實是迷思

2015-02-02

文／陳彥名

阿草伯平常有晨起運動的習慣，某一天按慣例出門去運動，結果不小心踩空滑倒，一時之間大腿疼痛動彈不得，家人送他去醫院治療，發現是大腿骨骨折，當晚緊急接受手術治療。

▲阿草伯左髖部骨折，接受半人工髖關節置換手術。（照片提供／陳彥名）

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▲阿草伯（左1）回門診拆線時，恢復良好，眉開眼笑。（照片提供／陳彥名）

因為麻醉是用半身麻醉的方式，手術結束後回病房，被告知要臥床平躺8小時，避免頭痛。

阿草伯因為開刀禁食已經餓了許久，回病房後，又餓又累，又不敢亂動，在床上躺著，不敢坐起來進食、喝水，還好醫師夜間巡房時告知可以坐起來，他才得救，直呼「遇到救星」。

一般說的半身麻醉其實要稱為「脊髓麻醉」，臨床操作是由下背部經由穿刺針的導引，將麻醉藥物注入蜘蛛膜下腔，阻斷脊髓神經傳導而產生止痛作用，作用快速且止痛效果顯著，是骨科手術常見的麻醉方式。

半身麻醉後的頭痛是因為腦脊髓液經由下針處洩漏，牽扯到痛覺敏感結構所致，是半身麻醉最常見的併發症之一，發生率約10%-30%。

目前台灣多數醫院針對脊髓麻醉手術後的病人，醫護人員常會衛教病人至少平躺8小時，也就是說不能下床，不能側臥或是使用枕頭，以避免產生「脊髓麻醉後頭痛」的併發症。

不過如此保護病人的措施卻常令病人極度不適，常聽到病人抱怨平躺太久造成腰痠背痛，想翻身或下床，甚至出現排尿困難的現象。

目前經由實證醫學方法探討「脊髓麻醉後是否須平躺8小時，以預防頭痛發生？」在衛生福利部發行的《醫學與健康期刊》已有完整的解答。

常規性的平躺對於病人來說並沒有好處，因為長時間平躺對於頭痛的預防並無顯著的益處。

醫學知識日新月異不斷進步，目前建議手術後的病人可以依照喜好的姿勢及擺位，減少腰痠背痛，促進術後恢復，避免吸入性肺炎及下肢血管栓塞。

但是術後病人通常較為無力，躺床休息有助於恢復體力，病人如果無法平躺，可依自己感覺舒適的姿勢休息即可，但先不要下床行走，以避免跌倒。

骨折微創手術 傷口美觀癒合快

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林太太一年前因騎車發生車禍，腳踝被車輪輾過，造成小腿遠端脛腓骨粉碎性骨折，被送到醫院急診，骨折處需要接受開刀治療（圖1）。

但因為腳踝內側有大片皮膚擦傷且病人本身有糖尿病，手術前擔心傷口感染，甚至皮膚壞死，造成後遺症。

骨科醫師建議使用微創手術做骨折部位的鋼板內固定（圖2），術後傷口恢復情形良好，住院一星期就順利出院了。

門診追蹤一年後，在骨折癒合後，再將鋼板由原本手術小傷口取出（圖3）。

一般骨折治療的基本原則首先必須將骨折完全復位、穩固固定、減少血液循環受到破壞，才能促進骨折癒合，並快速恢復關節功能和肌肉力量。

骨折微創手術是將原本手術會造成的大傷口縮小，經由小傷口在X光影像設備配合下，植入特殊設計的解剖型鋼板，橫跨骨折處固定骨折。

較小的傷口、較少的組織破壞，可降低手術感染率、減少手術併發症，更包括一般民眾在意的傷口美觀問題。

骨折微創手術治療的好處在於：可避免破壞骨折部位組織血液供應，增加骨折癒合機率，更可減少手術部位皮膚、肌肉、組織血液供應的傷害，以減少手術傷口癒合併發症，增進傷口美觀。

雖然微創骨折手術的治療效果良好，但目前仍無法應用於所有形式的骨折，而且此類手術難度較高，相對於醫師手術的經驗要求也較高，且鎖定式鋼板健保不給付又昂貴，是目前這種治療方式的缺點。

置換人工膝關節 傷口小不一定快好

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2014-11-18
圖．文／陳彥名
膝關節隨著年歲增長、體重過重、罹患類風濕關節炎、痛風，或是因為曾經外傷等原因，讓關節軟骨磨損而造成退化，很多人會服用「葡萄糖胺」改善症狀，或是在關節內注射「玻尿酸」潤滑關節。
如果情況嚴重，關節疼痛變形，止痛藥也無效，或是關節活動受限，影響日常生活功能，骨科醫師會評估是否應該進行人工膝關節置換手術。
目前人工膝關節置換術的成功率高達99%以上，使用年限10-15年以上。不過大部分退化性關節炎的患者，需要動手術的其實不到10%，主要還是採取藥物及復健等保守療法。
傳統膝關節置換手術傷口大約12-15公分，而現在微創人工膝關節置換手術，利用較小器械置入人工膝關節零件，不但傷口縮小到10公分以下，且因軟組織破壞少、痊癒快，加上術後止痛技術進步，病患能夠早期下床復健，術後1個月通常就能健步如飛。
不過微創傷口小，要在6公分大的手術視野裡，放入人工膝關節，有時有可能會出現骨頭沒切好、人工膝關節裝不準等情形，就必須再置換一次人工關節。在此情況下，人工膝關節置換不是傷口越小就越好，應由醫師評估患者的情形，給予最適當的治療。
人工膝關節置換手術大約需要2週至1個月的恢復期，手術後，良好的傷口照顧及肌力復健對日後活動力的恢復有很大的幫助。

家中如果有長輩罹患嚴重退化性膝關節炎，應該及早諮詢骨科醫師，尋求適當的治療方式。

經由微創傷口施行人工膝關節置換，但是術後X光片顯示脛骨端裝歪了，可能是因為傷口太小手術視野不清導致出錯。（照片提供／陳彥名）

目前人工膝關節置換的傷口大約12-15公分左右，雖然傷口較微創手術多幾公分，但手術視野清楚人工關節比較不會裝歪。（照片提供／陳彥名）